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島葉與側腦室各部間的顯微對應關系探究
添加時間:2019-08-13

  島葉與側腦室的顯微解剖關系及臨床意義

  摘要:目的 探討島葉與側腦室的解剖對應關系, 為該部位病變的手術治療提供顯微形態學基礎及術中標志性解剖學參數。方法 收集國人成人完整頭顱濕標本10例 (20側) , 顯微鏡下解剖島葉和側腦室區, 觀察島葉與側腦室的解剖對應關系, 測量相關數據并拍照。結果 島葉前界溝深部與側腦室額角相對應;上界溝由前至后分別與側腦室額角、體部、三角部相對應, 并由島葉深部的基底核、內囊所分隔;下界溝分別與后方的側腦室三角部和下方的顳角相對應。前島點至側腦室額角外側壁的垂直距離為 (11.56±2.52) mm, 后島點至側腦室三角部外側壁的垂直距離為 (10.94±2.65) mm。下界溝下緣終點至側腦室顳角外側壁的垂直距離為 (9.36±1.67) mm。結論 島葉與側腦室各部間存在相對固定的對應關系, 熟練掌握解剖對應關系, 有利于島葉病變準確切除, 同時盡量減少手術的副損傷。

  關鍵詞:島葉; 側腦室; 顯微解剖; 形態學基礎; 解剖學參數;

  收稿日期:2018-08-06

  Microsurgical anatomic relationship and clinical significance between the insula and lateral ventricles

  Yang Yundong Qie Guangfeng

  Department of Neurosurgery, People's Hospital of Qingzhou

  Abstract:Objective To explore the anatomically corresponding relationship between the insula and lateral ventricles for providing the micromorphological base and symbolic anatomic parameters during the surgery. Methods Ten wet specimen (20 sides) of intact adult Chinese cadaveric heads were collected. The insula and lateral ventricles were dissected under a microscope to observe the anatomically corresponding relationship. The relevant data were measured and photographs were taken. Results The deep part of the anterior sulcus of the insula corresponds to the frontal angle of the lateral ventricle. The superior sulcus corresponds to the frontal angle, body and triangle of the lateral ventricle respectively from the anterior to posterior, which is separated by the basal nucleus and internal capsule of the deep part of insula. The superior sulcus corresponds to the triangle of the posterior lateral ventricle and the temporal angle in the lower part, respectively. The vertical distance between the anterior insular point and the lateral wall of frontal horn of lateral ventricle is 11.56 ± 2.52 mm. The vertical distance between the posterior insular point and the lateral wall of the triangle of the lateral ventricle was 10.94 ± 2.65 mm. The terminal point of inferior margin of inferior sulcus and the lateral wall of frontal angle was 9.36 ± 1.67 mm. Conclusions There are relatively fixed corresponding relationship between the insula and every parts of the lateral ventricle. The anatomically corresponding relationship should be mastered, which is helpful in resecting the insular lesions precisely and reducing the surgical injury as much as possible.

  Keyword:insula; lateral ventricles; microsurgical anatomy; morphological base; anatomic parameter;

  Received: 2018-08-06

  島葉位于外側裂深部, 完全被功能性額、顳、頂葉皮質覆蓋, 具有位置深在、毗鄰結構復雜、纖維聯系廣泛及功能多樣性等解剖特點, 盡管采用術中導航或電生理監測技術, 島葉病變的手術治療仍然是目前神經外科領域的難點問題之一。顯露和到達島葉病變, 需打開外側裂, 牽拉功能性島蓋部, 穿過大腦中動脈M2段在島葉皮質的分支。本研究旨在進一步明確島葉與側腦室各部間的顯微對應關系, 為該部位病變的安全手術切除提供形態學基礎和解剖學參數。

  1 材料與方法

  1.1 材料

  10%甲醛固定的國人成人頭顱濕標本10例 (20側) , 動脈系統灌注紅色乳膠, 靜脈系統灌注藍色乳膠。標本為青州市人民醫院神經外科顯微解剖室所有。

  1.2 解剖器械

  顯微鏡、解剖臺、頭顱固定架、開顱高速磨鉆、銑刀、顯微手術器械一套、圓規、游標卡尺 (精度0.02 mm) 、日本Canon數碼相機。

  1.3 解剖方法

  每例標本沿腦顱和面顱的分界線, 依次全層切除頭皮, 去除顱蓋骨, 剪除硬腦膜, 顯露該側大腦半球。神經外科手術顯微鏡下剔除蛛網膜, 分離外側裂, 切除島蓋, 完整顯露島葉皮質。依次沿上界溝、前界溝及下界溝切開, 顯露島葉與側腦室各部。

  1.4 觀察及測量指標

  觀察島葉前界溝、上界溝、下界溝與側腦室各部間的相互對應關系并拍照;測量前島點至側腦室額角、后島點至三角部、下界溝下緣終點至顳角間的距離, 采用SPSS19.0統計軟件, 所得數據以表示。

  2 結果 (圖1~2)

  2。1 島葉前界溝與側腦室額角

  解剖外側裂的水平支和升支, 牽拉額眶蓋, 識別大腦中動脈的上干及其分支, 沿上干分支走行可顯露島葉前界溝。島葉前界溝深部對應側腦室額角。前界溝深部的前方為側腦室額角的前壁, 即胼胝體膝部小鉗纖維束, 前界溝深部的后方為側腦室額角的外側壁, 即尾狀核的頭部;前界溝深部下2/3段后方為內囊前支所在。上界溝上方的終點稱為前島點, 前島點至側腦室額角外側壁的垂直距離為 (11.56±2.52) mm。島葉與側腦室的整體解剖對應關系見圖1, 島葉前界溝與側腦室額角的局部對應關系見圖2A。

  2.2 島葉上界溝與側腦室體部

  全程解剖外側裂, 牽拉并切除額頂蓋, 識別覆蓋島葉皮質的大腦中動脈M2段及延續為M3段的返折, 動脈折返處即為上界溝。由前至后, 上界溝分別對應側腦室額角、體部、三角部。上界溝前部對應側腦室外側壁額角尾狀核的頭部和體部, 中部對應側腦室外側壁的尾狀核體部, 后部則對應側腦室外側壁的丘腦。上界溝中點至側腦室體部的垂直距離為 (19.67±1.96) mm。上界溝與側腦室體部的局部對應關系見圖2B。

  2.3 島葉下界溝與側腦室三角部和顳角

  切除額眶蓋及額頂蓋, 后下方牽拉顳蓋, 完全顯露島葉, 島葉長回后下緣與顳蓋的延續即為下界溝所在。識別大腦中動脈下干, 沿下界溝切開, 即可顯露側腦室三角部的外側壁及顳角各壁。下界溝的后上部對應側腦室三角部的前內側壁, 即丘腦和尾狀核尾部;前下部對應顳角頂壁的胼胝體毯部和底壁的海馬, 并可顯露內側的脈絡膜、脈絡膜裂及顳角外側壁的側副隆起。后島點至側腦室三角部外側壁的垂直距離為 (10.94±2.65) mm。下界溝下緣終點至側腦室顳角的垂直距離為 (9.36±1.67) mm;島閾與顳角頂點上壁的垂直距離為 (11.25±2.49) mm。島葉下界溝與側腦室三角部、顳角對應關系見圖2C。

 

  圖1 島葉與側腦室的解剖對應關系 

  1側腦室額角2側腦室體部3側腦室三角部4側腦室顳角5海馬6脈絡叢7島葉8下界溝9上界溝10后島點11透明隔12額葉13頂葉14枕葉15顳葉

 

  圖2 島葉界溝與側腦室各部間的解剖對應關系  

  2A前界溝與側腦室額角的解剖對應關系1前界溝2內囊前肢3前島點4側腦室額角5島葉6上界溝7大腦中動脈8上干9下干10下界溝11額葉12顳極13顳葉2B上界溝與側腦室體部的解剖對應關系1內囊膝部2丘腦3尾狀核4殼核5額角6體部7三角部8前界溝9后界溝10島葉11額葉12枕葉13顳葉2C下界溝與側腦室顳角的解剖對應關系1下界溝2海馬3島閾4顳角5脈絡叢6顳葉7三角部8丘腦9額角10殼核11枕葉12頂葉13額葉

 

  圖2 島葉界溝與側腦室各部間的解剖對應關系  

  2A前界溝與側腦室額角的解剖對應關系1前界溝2內囊前肢3前島點4側腦室額角5島葉6上界溝7大腦中動脈8上干9下干10下界溝11額葉12顳極13顳葉2B上界溝與側腦室體部的解剖對應關系1內囊膝部2丘腦3尾狀核4殼核5額角6體部7三角部8前界溝9后界溝10島葉11額葉12枕葉13顳葉2C下界溝與側腦室顳角的解剖對應關系1下界溝2海馬3島閾4顳角5脈絡叢6顳葉7三角部8丘腦9額角10殼核11枕葉12頂葉13額葉

  3 討論

  島葉常見的病變為基底核區出血、膠質瘤、癲疒間及海綿狀血管瘤等。島葉區病變手術過程中腦室系統的意外開放, 可導致腦脊液大量丟失, 造成腦組織及病變組織漂移, 影響術中切除范圍和程度, 同時血性腦脊液進入腦室系統, 可能造成腦脊液循環受阻及內環境紊亂, 增加手術相關遠期并發癥發生率。失語和偏癱也是島葉病變術后常見的并發癥。術中準確判斷解剖標識和功能區, 將會有效提高手術的成功率, 減少并發癥的發生率。

  島葉完全被覆在島蓋皮質之中, 尾狀核、內囊、丘腦及基底核等重要功能性結構介于島葉與側腦室間。以島閾為起點, 前界溝走向前上方, 下界溝走向后上方, 上界溝近乎水平走向, 前界溝與上界溝交匯于前島點, 下界溝與上界溝交匯于后島點。前島短回、前界溝與側腦室額角外側壁距離較短。后島長回、下界溝與側腦室三角部及顳角距離較短。TURE等[1]通過總結島葉病變手術切除的研究認為:術中準確識別前島點, 可有效避免術中內囊前肢的損傷及側腦室額角的開放;準確識別后島點, 則可避免內囊后肢損傷及側腦室三角部的開放。LANG等[2]采用經外側裂入路, 模擬島葉上界溝區病變切除, 前島點的識別需上抬額眶蓋2.0~2.5 cm, 牽開器對額眶蓋的局部壓迫可導致不同程度的運動型語言中樞的損傷, 造成術后不同程度失語。趙建華等[3]總結島葉膠質瘤顯微手術切除的經驗, 認為島葉病變的手術關鍵是充分利用好島葉的局部和內部解剖, 準確識別前、上、下界溝, 保持清晰的解剖界面, 才能在全切腫瘤的同時不損傷重要的功能結構。YASARGIL等[4]對島葉進行局部顯微解剖學觀察, 結合臨床上島葉腫瘤的切除經驗: (1) 以島尖為標識點和起點, 可以準確地識別島葉溝回和腫瘤位置以及浸潤范圍。 (2) 以前界溝、上界溝或下界溝為參考點, 可以準確地判定腫瘤的切除范圍和平面。

  綜合相關文獻, 分析本項研究結果并結合臨床手術, 作者認為: (1) 前、后島點可以作為手術過程中病變切除到達或接近側腦室的標識點。前、后島點的識別以界溝的交匯處及額眶動脈或角回動脈的折返綜合來判斷。 (2) 前界溝深部下2/3段后方為內囊前支所在, 鄰近側腦室額角;下界溝上段深部為內囊后支所在, 切除過深均可導致術后偏癱和腦室開放的發生。 (3) 雖然前、后島點可以作為術中解剖標識, 但其位置深在, 顯露前、后島點需要充分牽拉功能性的島蓋部, 過度牽拉可以導致短暫性或永久性神經功能缺失。因此, 應充分掌握島葉與皮質島蓋、外側裂、M2段分支及側腦室間的相互關系, 術中綜合解剖結構間的相互關系, 并可借助術中導航、術中電生理監測、神經內鏡及術中喚醒等現代技術, 方可減少或避免并發癥的發生[5]。

  參考文獻

  [1]TURE U, YASARGIL D C, AL-ME FTY O, et al.Topographic anatomy of the insular region[J].J Neurosurg, 1999, 90 (4) :720-733.
  [2]LANG F F, OLANSEN N E, DEMONTE F, et al.Surgical resection of the intrinsic insular tumors:complication avoidance[J].J Neurosurg, 2001, 95 (4) :638-650.
  [3]趙建華, 馮繼, 裴玉芳, 等.純島葉低級別膠質瘤的顯微外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志, 2011, 16 (6) :264-265.
  [4]YASARGIL M G, VON AMMON K, CAVAZOS E, et al Tumours of the limbic and paralimbic systems[J].Acta Neurochir (Wien) , 1992, 118 (1-2) :40-52.
  [5]王鑫, 熊峰, 王興強.神經導航下島葉膠質瘤的顯微外科治療[J].中國微侵襲神經外科雜志, 2014, 19 (2) :66-68.

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